ชื่อ-นามสกุล

อายุ

อีเมล

เบอร์โทรศัพท์

จังหวัด

ประเทศ

คุณสนใจเรื่อง
ลดน้ำหนักลดไขมันเพิ่มกล้ามเนื้อโอกาสทางธุรกิจ

หากคุณสนใจโอกาสทางธุรกิจรายได้ที่คุณต้องการคือ
5,000 บาทต่อเดือน5,001-20,000 บาทต่อเดือน20,000-50,000 บาทต่อเดือนมากกว่า 50,000 บาทต่อเดือนฉันไม่สนใจเรื่องรายได้

เป้าหมายทางด้านรูปร่าง และสุขภาพของคุณในตอนนี้คือ

คุณรู้จักหรือเคยทานโปรแกรมเฮอร์บาไลฟ์มาก่อนหรือไม่
เคยประเมินสุขภาพเคยทานไม่เคย

หากตอบว่าเคย โปรดระบุระยะเวลาที่เคยประเมินสุขภาพ หรือเคยทาน
0-6 เดือนที่ผ่านมา6-12 เดือนที่ผ่านมามากกว่า 1 ปี

คุณเคยสมัครสมาชิกของบริษัทเฮอร์บาไลฟ์หรือไม่
เคยไม่เคย

หากตอบว่าเคย โปรดระบุระยะเวลาที่เคยสมัคร
0-12 เดือนที่ผ่านมาุ1-2 ปีที่ผ่านมามากกว่า 2 ปี